ВЛИЯНИЕ ТРЕНИРОВКИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ ОДЫШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Аннотация
Цель: проанализировать влияние тренировки дыхательной мускулатуры на выраженность одышки и толерантность к физическим нагрузкам у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.
Материал и методы. В проспективное исследование были включены 120 пациентов (71 мужчина и 49 женщин, средний возраст – 73,6±5,8лет). Критериями включения являлись: возраст старше 18 лет; согласие на участие в исследовании; госпитализация в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Исходно всем пациентам проводили комплексное общеклиническое обследование, оценку клинического статуса, выраженности одышки и толерантности к физической нагрузке по результатам теста 6-минутной ходьбы. После прохождения процедур исходного обследования все пациенты были рандомизированы в группу дыхательной гимнастики, выполняемой в дополнение к стандартной медикаментозной терапии (основная группа, n=60), либо в группу только стандартной медикаментозной терапии (контрольная группа, n=60). Пациенты основной группы были обучены технике полного йоговского дыхания, состоящего из трех последовательных фаз: брюшного, грудного и ключичного. Участники практиковали полное дыхание ежедневно не менее 3 раз в день по 10 минут под наблюдением инструктора. Первичной конечной точкой исследования было изменение выраженности одышки согласно модифицированной шкале Борга на 7-й день лечения.
Результаты исследования. Исходно обе исследуемые группы больных были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам. К седьмому дню лечения в стационаре у пациентов обеих групп значимо уменьшилась интенсивность одышки, более выраженно – в группе дыхательной гимнастики (с 6 (5; 6) до 3 (2; 3) баллов) по сравнению с контрольной (с 6 (5; 6) до 4 (3; 4), р <0,05). Значимые различия между группами были получены и по вторичным переменным эффективности: дистанции теста с шестиминутной ходьбой, частоте сердечных сокращений и дыхания в покое, насыщении крови кислородом (р <0,05).
Выводы. Тренировка дыхательной мускулатуры с помощью полного йоговского дыхания в дополнение к стандартной медикаментозной терапии пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности приводит к более значимому уменьшению выраженности одышки, увеличению толерантности к физической нагрузке, более выраженному замедлению частоты сердечных сокращений и частоты дыхательных движений в покое и улучшению насыщения крови кислородом.
Литература
1. Chaudhry S-P, Stewart G.C. Advanced Heart Failure: Prevalence, Natural History, and Prognosis.Heart Fail Clin. 2016; 12 (3): 323-333. doi: 10.1016/j.hfc.2016.03.001
2. Parshall M.B., Schwartzstein R.M., Adams L. et al. An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185 (4): 435-452. doi: 10.1164/rccm.201111-2042ST
3. Мартыненко Т.И., Параева О.С., Черногорюк Г.Э., Дронов С.В. Вербальные дескрипторы одышки легочного и сердечного генеза. современные проблемы науки и образования. 2019; (6). URL: https://science-education.ru/article/view?id=29318 doi: 10.17513/spno.29318
4. Grimm W., Kesper K., Cassel W., Timmesfeld N., Hildebrandt O., Koehler U. Cheyne-stokes respiration during wakefulness in patients with chronic heart failure. Sleep Breath. 2017; 21 (2): 419-426. doi: 10.1007/s11325-016-1433-x
5. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Чукаева Н.И., Карпенко Д.Г., Захарова М.И., Кульбачинская О.М. Одышка при наклоне вперед: связь с эхокардиографическими параметрами и клиническими исходами у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 2018; 58 (12): 36-44. doi: 10.18087/cardio.2018.12.10190
6. Cowie M.R., Woehrle H., Wegscheider K. et al. Adaptive servo-ventilation for central sleep apnoea in systolic heart failure: results of the major substudy of SERVE-HF. Eur J Heart Fail. 2018; 20 (3): 536-544. doi: 10.1002/ejhf.1048
7. Niewinski P. Carotid body modulation in systolic heart failure from the clinical perspective. J Physiol (Lond). 2017; 595 (1): 53-61. doi: 10.1113/JP271692
8. Арутюнов Г.П., Колесникова Е.А., Беграмбекова Ю.Л. и др. Рекомендации по назначению физических тренировок пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Журнал Сердечная Недостаточность. 2017; Т. 18, 1 (100): 41-66.
9. Wang M-H., Yeh M-L. Respiratory training interventions improve health status of heart failure patients: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. World J Clin Cases. 2019; 7 (18): 2760-2775. doi: 10.12998/wjcc.v7.i18.2760
10. Udupa K., Madanmohan null, Bhavanani A.B., Vijayalakshmi P., Krishnamurthy N. Effect of pranayam training on cardiac function in normal young volunteers. Indian J Physiol Pharmacol. 2003; 47 (1): 27-33.
11. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016; 18 (8): 891-975. doi: 10.1002/ejhf.592
12. Bernardi L., Porta C., Spicuzza L. et al. Slow breathing increases arterial baroreflex sensitivity in patients with chronic heart failure. Circulation. 2002; 105 (2): 143-145. doi: 10.1161/hc0202.103311
13. Pullen P.R., Thompson W.R., Benardot D. et al. Benefits of yoga for African American heart failure patients. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42 (4): 651-657. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181bf24c4
14. Oz Alkan H., Uysal H., Enç N., Yigit Z. Influence of Breathing Exercise Education Applied on Patients with Heart Failure on Dyspnoea and Quality of Sleep: A Randomized Controlled Study. International Journal of Medical Research & Health Sciences, 2017, 6 (9): 107-113.
15. Lachowska K., Bellwon J., Moryś J., Gruchała M., Hering D. Slow breathing improves cardiovascular reactivity to mental stress and health-related quality of life in heart failure patients with reduced ejection fraction. Cardiol J. 2020; 27 (6): 772-779. doi: 10.5603/CJ.a2019.0002
16. Drozdz T., Bilo G., Debicka-Dabrowska D. et al. Blood pressure changes in patients with chronic heart failure undergoing slow breathing training. Blood Press. 2016; 25 (1): 4-10. doi: 10.3109/08037051.2016.1099800
17. Ubolnuar N., Tantisuwat A., Thaveeratitham P., Lertmaharit S., Kruapanich C., Mathiyakom W. Effects of Breathing Exercises in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Rehabil Med. 2019; 43 (4): 509-523. doi: 10.5535/arm.2019.43.4.509
18. Lin H-C., Chiang L-L., Ong J-H., Tsai K-L., Hung C-H., Lin C-Y. The effects of threshold inspiratory muscle training in patients with obstructive sleep apnea: a randomized experimental study. Sleep Breath. 2020; 24 (1): 201-209. doi: 10.1007/s11325-019-01862-y
19. Hering D., Kucharska W., Kara T., Somers V.K., Parati G., Narkiewicz K. Effects of acute and long-term slow breathing exercise on muscle sympathetic nerve activity in untreated male patients with hypertension. J Hypertens. 2013; 31 (4): 739-746. doi: 10.1097/HJH.0b013e32835eb2cf
20. Lalande S., Cross T.J., Keller-Ross M.L., Morris N.R., Johnson B.D., Taylor B.J. Exercise Intolerance in Heart Failure: Central Role for the Pulmonary System. Exercise and Sport Sciences Reviews. 2020; 48 (1): 11-19. doi: 10.1249/JES.0000000000000208
21. Laoutaris I.D., Adamopoulos S., Manginas A., Panagiotakos D.B., Cokkinos D.V., Dritsas A. Inspiratory work capacity is more severely depressed than inspiratory muscle strength in patients with heart failure: Novel applications for inspiratory muscle training. Int J Cardiol. 2016; 221: 622-626. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.102
22. Laoutaris I.D. The “aerobic/resistance/inspiratory muscle training hypothesis in heart failure.” Eur J Prev Cardiol. 2018; 25 (12): 1257-1262. doi: 10.1177/2047487318776097
23. Беграмбекова Ю.Л., Каранадзе Н.А., Орлова Я.А. Нарушения системы дыхания при хронической сердечной недостаточности. Кардиология. 2019; 59 (2S): 15-24. doi: 10.18087/cardio.2626
24. Giallauria F., Piccioli L., Vitale G., Sarullo F.M. Exercise training in patients with chronic heart failure: A new challenge for Cardiac Rehabilitation Community. Monaldi Arch Chest Dis. 2018; 88 (3): 987. doi: 10.4081/monaldi.2018.987
25. Ribeiro J.P., Chiappa G.R., Callegaro C.C. The contribution of inspiratory muscles function to exercise limitation in heart failure: pathophysiological mechanisms. Rev Bras Fisioter. 2012; 16 (4): 261-267. doi: 10.1590/s1413-35552012005000034
26. Boushel R. Muscle metaboreflex control of the circulation during exercise. Acta Physiol (Oxf). 2010; 199 (4): 367-383. doi: 10.1111/j.1748-1716.2010.02133.x
27. Meyer F.J., Borst M.M., Zugck C. et al. Respiratory muscle dysfunction in congestive heart failure: clinical correlation and prognostic significance. Circulation. 2001; 103 (17): 2153-2158. doi: 10.1161/01.cir.103.17.2153
28. Сегизбаева М.О., Александрова Н.П. Влияние тренировки с использованием дыхательного тренажера ELEVATION TRAINING MASK 2.0 на функциональный резерв респираторной мускулатуры. Физиология Человека. 2018; Т. 44, 6: 59-66. doi: 10.1134/S0131164618060127
29. Арутюнов Г.П., Ильина К.В., Колесникова Е.А., Рылова А.К., Шитова В.Г. Индивидуальные подходы к тренировкам дыхательной мускулатуры у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса. Московская Медицина. 2019; 6 (34): 12.
30. Montemezzo D., Fregonezi G.A., Pereira D.A., Britto R.R., Reid W.D. Influence of inspiratory muscle weakness on inspiratory muscle training responses in chronic heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2014; 95 (7): 1398-1407. doi: 10.1016/j.apmr.2014.02.022
31. Passino C., Giannoni A., Milli M., Polettii R., Emdin M. Recent knowledges on chemosensitivity to hypoxia and hypercapnia in cardiovascular disease. Recenti Prog Med. 2010; 101 (7-8): 308-313.
32. Игнатенко Г.А., Контовский Е.А., Дубовик А.В., Мильнер И.А., Смирнова Я.Ю., Брыжатая Ю.О., Сергиенко Н.В., Ракитов Б.Л., Цыганок Т.В. Применение интервальной нормобарической гипокситерапии у больных с кардио-пульмональной патологией. Вестник гигиены и эпидемиологии. 2018;. Т. 22, 4: 22-25.
33. Novaes M.M., Palhano-Fontes F., Onias H. et al. Effects of Yoga Respiratory Practice (Bhastrika pranayama) on Anxiety, Affect, and Brain Functional Connectivity and Activity: A Randomized Controlled Trial. Front Psychiatry. 2020; 11: 467. doi: 10.3389/fpsyt.2020.00467
34. Shinba T., Inoue T., Matsui T., Kimura K.K., Itokawa M., Arai M. Changes in Heart Rate Variability after Yoga are Dependent on Heart Rate Variability at Baseline and during Yoga: A Study Showing Autonomic Normalization Effect in Yoga-Naïve and Experienced Subjects. Int J Yoga. 2020; 13 (2): 160-167. doi: 10.4103/ijoy.IJOY_39_19
35. Garcia A.J., Koschnitzky J.E., Dashevskiy T., Ramirez J-M. Cardiorespiratory Coupling in Health and Disease. Auton Neurosci. 2013; V. 175, 1-2: 26-37. doi: 10.1016/j.autneu.2013.02.006
36. Беграмбекова Ю.Л., Каранадзе Н.А., Мареев В.Ю., Колесникова Е.А., Орлова Я.А. Комплексные тренировки дыхательной и скелетной мускулатуры у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–V функционального класса и низкой и промежуточной фракцией выброса левого желудочка. Дизайн и обоснование. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2020; 35 (2): 123-130. doi: 10.29001/2073-8552-2020-35-2-123-130
2. Parshall M.B., Schwartzstein R.M., Adams L. et al. An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185 (4): 435-452. doi: 10.1164/rccm.201111-2042ST
3. Мартыненко Т.И., Параева О.С., Черногорюк Г.Э., Дронов С.В. Вербальные дескрипторы одышки легочного и сердечного генеза. современные проблемы науки и образования. 2019; (6). URL: https://science-education.ru/article/view?id=29318 doi: 10.17513/spno.29318
4. Grimm W., Kesper K., Cassel W., Timmesfeld N., Hildebrandt O., Koehler U. Cheyne-stokes respiration during wakefulness in patients with chronic heart failure. Sleep Breath. 2017; 21 (2): 419-426. doi: 10.1007/s11325-016-1433-x
5. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Чукаева Н.И., Карпенко Д.Г., Захарова М.И., Кульбачинская О.М. Одышка при наклоне вперед: связь с эхокардиографическими параметрами и клиническими исходами у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 2018; 58 (12): 36-44. doi: 10.18087/cardio.2018.12.10190
6. Cowie M.R., Woehrle H., Wegscheider K. et al. Adaptive servo-ventilation for central sleep apnoea in systolic heart failure: results of the major substudy of SERVE-HF. Eur J Heart Fail. 2018; 20 (3): 536-544. doi: 10.1002/ejhf.1048
7. Niewinski P. Carotid body modulation in systolic heart failure from the clinical perspective. J Physiol (Lond). 2017; 595 (1): 53-61. doi: 10.1113/JP271692
8. Арутюнов Г.П., Колесникова Е.А., Беграмбекова Ю.Л. и др. Рекомендации по назначению физических тренировок пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Журнал Сердечная Недостаточность. 2017; Т. 18, 1 (100): 41-66.
9. Wang M-H., Yeh M-L. Respiratory training interventions improve health status of heart failure patients: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. World J Clin Cases. 2019; 7 (18): 2760-2775. doi: 10.12998/wjcc.v7.i18.2760
10. Udupa K., Madanmohan null, Bhavanani A.B., Vijayalakshmi P., Krishnamurthy N. Effect of pranayam training on cardiac function in normal young volunteers. Indian J Physiol Pharmacol. 2003; 47 (1): 27-33.
11. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016; 18 (8): 891-975. doi: 10.1002/ejhf.592
12. Bernardi L., Porta C., Spicuzza L. et al. Slow breathing increases arterial baroreflex sensitivity in patients with chronic heart failure. Circulation. 2002; 105 (2): 143-145. doi: 10.1161/hc0202.103311
13. Pullen P.R., Thompson W.R., Benardot D. et al. Benefits of yoga for African American heart failure patients. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42 (4): 651-657. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181bf24c4
14. Oz Alkan H., Uysal H., Enç N., Yigit Z. Influence of Breathing Exercise Education Applied on Patients with Heart Failure on Dyspnoea and Quality of Sleep: A Randomized Controlled Study. International Journal of Medical Research & Health Sciences, 2017, 6 (9): 107-113.
15. Lachowska K., Bellwon J., Moryś J., Gruchała M., Hering D. Slow breathing improves cardiovascular reactivity to mental stress and health-related quality of life in heart failure patients with reduced ejection fraction. Cardiol J. 2020; 27 (6): 772-779. doi: 10.5603/CJ.a2019.0002
16. Drozdz T., Bilo G., Debicka-Dabrowska D. et al. Blood pressure changes in patients with chronic heart failure undergoing slow breathing training. Blood Press. 2016; 25 (1): 4-10. doi: 10.3109/08037051.2016.1099800
17. Ubolnuar N., Tantisuwat A., Thaveeratitham P., Lertmaharit S., Kruapanich C., Mathiyakom W. Effects of Breathing Exercises in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Rehabil Med. 2019; 43 (4): 509-523. doi: 10.5535/arm.2019.43.4.509
18. Lin H-C., Chiang L-L., Ong J-H., Tsai K-L., Hung C-H., Lin C-Y. The effects of threshold inspiratory muscle training in patients with obstructive sleep apnea: a randomized experimental study. Sleep Breath. 2020; 24 (1): 201-209. doi: 10.1007/s11325-019-01862-y
19. Hering D., Kucharska W., Kara T., Somers V.K., Parati G., Narkiewicz K. Effects of acute and long-term slow breathing exercise on muscle sympathetic nerve activity in untreated male patients with hypertension. J Hypertens. 2013; 31 (4): 739-746. doi: 10.1097/HJH.0b013e32835eb2cf
20. Lalande S., Cross T.J., Keller-Ross M.L., Morris N.R., Johnson B.D., Taylor B.J. Exercise Intolerance in Heart Failure: Central Role for the Pulmonary System. Exercise and Sport Sciences Reviews. 2020; 48 (1): 11-19. doi: 10.1249/JES.0000000000000208
21. Laoutaris I.D., Adamopoulos S., Manginas A., Panagiotakos D.B., Cokkinos D.V., Dritsas A. Inspiratory work capacity is more severely depressed than inspiratory muscle strength in patients with heart failure: Novel applications for inspiratory muscle training. Int J Cardiol. 2016; 221: 622-626. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.102
22. Laoutaris I.D. The “aerobic/resistance/inspiratory muscle training hypothesis in heart failure.” Eur J Prev Cardiol. 2018; 25 (12): 1257-1262. doi: 10.1177/2047487318776097
23. Беграмбекова Ю.Л., Каранадзе Н.А., Орлова Я.А. Нарушения системы дыхания при хронической сердечной недостаточности. Кардиология. 2019; 59 (2S): 15-24. doi: 10.18087/cardio.2626
24. Giallauria F., Piccioli L., Vitale G., Sarullo F.M. Exercise training in patients with chronic heart failure: A new challenge for Cardiac Rehabilitation Community. Monaldi Arch Chest Dis. 2018; 88 (3): 987. doi: 10.4081/monaldi.2018.987
25. Ribeiro J.P., Chiappa G.R., Callegaro C.C. The contribution of inspiratory muscles function to exercise limitation in heart failure: pathophysiological mechanisms. Rev Bras Fisioter. 2012; 16 (4): 261-267. doi: 10.1590/s1413-35552012005000034
26. Boushel R. Muscle metaboreflex control of the circulation during exercise. Acta Physiol (Oxf). 2010; 199 (4): 367-383. doi: 10.1111/j.1748-1716.2010.02133.x
27. Meyer F.J., Borst M.M., Zugck C. et al. Respiratory muscle dysfunction in congestive heart failure: clinical correlation and prognostic significance. Circulation. 2001; 103 (17): 2153-2158. doi: 10.1161/01.cir.103.17.2153
28. Сегизбаева М.О., Александрова Н.П. Влияние тренировки с использованием дыхательного тренажера ELEVATION TRAINING MASK 2.0 на функциональный резерв респираторной мускулатуры. Физиология Человека. 2018; Т. 44, 6: 59-66. doi: 10.1134/S0131164618060127
29. Арутюнов Г.П., Ильина К.В., Колесникова Е.А., Рылова А.К., Шитова В.Г. Индивидуальные подходы к тренировкам дыхательной мускулатуры у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса. Московская Медицина. 2019; 6 (34): 12.
30. Montemezzo D., Fregonezi G.A., Pereira D.A., Britto R.R., Reid W.D. Influence of inspiratory muscle weakness on inspiratory muscle training responses in chronic heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2014; 95 (7): 1398-1407. doi: 10.1016/j.apmr.2014.02.022
31. Passino C., Giannoni A., Milli M., Polettii R., Emdin M. Recent knowledges on chemosensitivity to hypoxia and hypercapnia in cardiovascular disease. Recenti Prog Med. 2010; 101 (7-8): 308-313.
32. Игнатенко Г.А., Контовский Е.А., Дубовик А.В., Мильнер И.А., Смирнова Я.Ю., Брыжатая Ю.О., Сергиенко Н.В., Ракитов Б.Л., Цыганок Т.В. Применение интервальной нормобарической гипокситерапии у больных с кардио-пульмональной патологией. Вестник гигиены и эпидемиологии. 2018;. Т. 22, 4: 22-25.
33. Novaes M.M., Palhano-Fontes F., Onias H. et al. Effects of Yoga Respiratory Practice (Bhastrika pranayama) on Anxiety, Affect, and Brain Functional Connectivity and Activity: A Randomized Controlled Trial. Front Psychiatry. 2020; 11: 467. doi: 10.3389/fpsyt.2020.00467
34. Shinba T., Inoue T., Matsui T., Kimura K.K., Itokawa M., Arai M. Changes in Heart Rate Variability after Yoga are Dependent on Heart Rate Variability at Baseline and during Yoga: A Study Showing Autonomic Normalization Effect in Yoga-Naïve and Experienced Subjects. Int J Yoga. 2020; 13 (2): 160-167. doi: 10.4103/ijoy.IJOY_39_19
35. Garcia A.J., Koschnitzky J.E., Dashevskiy T., Ramirez J-M. Cardiorespiratory Coupling in Health and Disease. Auton Neurosci. 2013; V. 175, 1-2: 26-37. doi: 10.1016/j.autneu.2013.02.006
36. Беграмбекова Ю.Л., Каранадзе Н.А., Мареев В.Ю., Колесникова Е.А., Орлова Я.А. Комплексные тренировки дыхательной и скелетной мускулатуры у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–V функционального класса и низкой и промежуточной фракцией выброса левого желудочка. Дизайн и обоснование. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2020; 35 (2): 123-130. doi: 10.29001/2073-8552-2020-35-2-123-130
Опубликована
2023-01-15
Как цитировать
ВАТУТИН, Н. Т. et al.
ВЛИЯНИЕ ТРЕНИРОВКИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ ОДЫШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Университетская клиника, [S.l.], n. 2(43), p. 11-19, янв. 2023.
ISSN 1819-0464. Доступно на: <http://journal.dnmu.ru/index.php/UC/article/view/702>. Дата доступа: 05 май 2024
Раздел
Оригинальные исследования
