ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Е. К. Шраменко; Л. В. Логвиненко; М. Н. Снегина; Л. В. Атаманова; Д. С. Кондрашова; Я. А. Анайко

doi:10.26435/uc.v0i3(36).577

Е. К. Шраменко ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького», Донецк
Л. В. Логвиненко Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение
М. Н. Снегина Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение
Л. В. Атаманова Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение
Д. С. Кондрашова Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение
Я. А. Анайко Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение

DOI: https://doi.org/10.26435/uc.v0i3(36).577

Аннотация

Базисным методом интенсивной терапии при острой почечной недостаточности является гемодиализ. Эффективность и безопасность диализного лечения связана с адекватным сосудистым доступом.

Цель исследования: проанализировать целесообразность и эффективность коррекции положения центрального венозного катетера с помощью рентгенологического контроля.

Материал и методы: исследование проведено у 123 пациентов с острым повреждением почек, находившихся на диализном лечении в отделении активных методов детоксикации с 2015 по 2019 гг., из них 80 мужчин и 43 женщины в возрасте от 21 до 85 лет. Количество проведенных гемодиализов составляло от 2 до 17 сеансов (и более, при трансформации ОПН в ХПН). Процедуры проводились на аппаратах Innova (Hospal), АК 200 и АК 95S (Gambro) и 5008S (Fresenius); В 95% случаев двухходовый катетер устанавливался в подключичные вены. Использовали катетеры Certofix Duo 1220 V, Haemocat Signo 1215VF (BBraun), Blue Flex Tip (Arrow International), DUALYSE Expert (Vygon), Harsoria 1120, Proven care FDC-1220 (Fresenius) длиной 15-20 см с просветом 11-12 Fr. Катетеризация выполнялась с соблюдением правил асептики и антисептики. Пункция выполнялась подключичным доступом, в точке Вильсона. С целью оценки места расположения катетера, во всех случаях, проводили контроль рентгенологическим методом. Исследования проводились на рентген-диагностическом аппарате AXIOM Iconos R100, Siemens. По нашим данным, оптимальным являлось расположение конца катетера в проекции переднего отдела 3 – 4 ребер справа.

Результаты: у 11 пациентов выявлено нецелевое расположение конца двухходового катетера. В 4 случаях конец подключичного катетера располагался в области яремной вены. В 3-х случаях, проведенный через правую подключичную вену катетер попадал в левую подключичную вену. У одного пациента конец катетера, находящийся в правом предсердии сделал V-образный изгиб ниже артериальных отверстий катетера. В одном случае после катетеризации левой подключичной вены конец катетера зафиксировался под углом в проекции 2 ребра справа. В 1 случае конец подключичного катетера располагался в области непарной вены. У одной пациентки при рентген-контроле в правом предсердии обнаружен фрагмент проводника 6-8 см, при этом гемодиализ был проведен без осложнений, в дальнейшем это инородное тело было извлечено с помощью рентген-васкулярного вмешательства. Во всех случаях было проведено изменение положения конца катетера под контролем рентгеноскопии. Установленные катетеры обеспечивали эффективный гемодиализ в течение всего времени пребывания больного в отделении интенсивной терапии.

Заключение: факторами риска катетер-ассоциированных осложнений являются: большая длина, диаметр, несоответствующий просвету центральной вены и мальпозиция катетера. При выборе катетера необходимо учитывать телосложение пациента, контролировать глубину его проведения. Рентген-контроль места стояния катетера является высокоэффективным и безопасным методом, позволяющим провести малоинвазивную коррекцию положения центрального венозного катетера.

Литература

1. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. М.: МИА, 2015. 488.
2. Томилина Н.А., Подкорытова О.Л. Острая почечная недостаточность. В кн.: Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И., ред. Интенсивная терапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011, Т. I: 856-879.
3. Клинические практические рекомендации KDIGO 2012 по диагностике и лечению хронической болезни почек. Нефрология и диализ. 2017; Т. 19, 1: 22-206.
4. Palevsky P., Liu K., Brophy P. [et al.] KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Am. J. Kidney Dis. 2013; Vol. 61, 5: 649-672.
5. Thakar C.V., Christianson A., Almenoff P. [et al.] Degree of acute kidney injury before dialysis initiation and hospital mortality in critically ill patients. Int. J. Nephrol. 2013; 2013: 1-7.
6. Kes P., Jikic N. Acute kidney injury in the intensive care unit. Bosn J Basic Med Sci. 2010; 10, Sup. 1: 8-12.
7. Zeng Х., McMahon G.M., Bates D.W. [et al.] Incidence, outcomes, and comparisons across definitions of AKI in hospitalized individuals. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2014; Vol. 9, 1: 12-20.
8. Blagg C. R. Belding H. Scribner MD, 1921-2003. Nephrology Dialysis Transplantation. 2004; Vol. 19, 2: 507-508. DOI: 10.1093/ndt/gfg529
9. Румянцев А.Ш. Памяти Белдинга Скрибнера. Нефрология. 2003; Т. 7, 3: 97-98.
10. Шраменко Е.К. Оптимизация интенсивной терапии острого повреждения почек: автореф. дис. … докт. мед. наук. Донецк; 2017. 42.
11. Peris A., Zagli G., Bonizzoli M., Cianchi G., Ciapetti M., Spina R. [et al.] Implantation of 3951 long-term central venous catheters: perfomances, risk analysis, and patient comfort after ultrasound-guidance introduction. Anesth. Analg. 2010; 111: 1194-1201.
12. Bhutta S.T., Culp W.C. Evaluation and management of central venous access complications. Tech Vasc Interv Radiol. 2011; 14 (4): 217-224.
13. Di Carlo I., Pulvirenti E., Mannino M., Toro A. Increased use of percutaneous technique for totally implantable venous access devices. Is it real progress? A 27-year comprehensive review on early complications. Ann. Surg. Oncol. 2010; 17 (6): 1649-1656.
14. McGee D.C., Gould M.K. Preventing complications of central venous catheterization. N. Engl. J. Med. 2003; 348 (12): 1123-1133.
15. Merrer J., De Jonghe B., Golliot F. [et al.] Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 286: 700-707.
16. Sznajder J.I., Zveibil F.R., Bitterman H., Weiner P., Bursztein S. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med. 1986; 146: 259-261.
17. Veenstra D.L., Saint S., Saha S., Lumley T., Sullivan S.D. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection: meta-analysis. JAMA. 1999; 281: 261-267.
18. Labropoulos N., Borge M., Pierce K., Pappas P.J. Criteria for defining significant central vein stenosis with duplex ultrasound. J. Vasc. Surg. 2007; Т. 46, 1: 101-107.
19. Saad T.F.. Bacteriemia associated with tunneled, cuffed hemodialysis catheters. Am. J. Kidney Dis. 1999; 34 (6): 1114-1124.
20. Kessler R., Tavernier L., Yeung M.Y., Weitzenblum E. A brachiocephalic vein abnormality causing a «twisted» central venous catheter. Eur J Radiol. 1995; 20: 105-107.
21. Clark K.R., Higgs M.J. Breast abscess following central venous catheterization. Intensive Care Med. 1991; 17: 123-124.
22. Цыганков В.Н. Случай редкого осложнения катетеризации внутренней яремной вены – фибрилляция желудочков у больного с общим переохлаждением. Вестник интенсивной терапии. 1998; 3: 61.
23. McGee W.T., Ackerman B.L., Rouben L.R. [et al.] Accurate placement of central venous catheters: a prospective, randomized, multicenter trial. Crit. Care Med. 1993; 21: 1118-1123.
24. Collier P.E., Goodman G.B. Cardiac tamponade caused by central venous catheter perforation of the heart: a preventable complication. J. Am. Coll. Surg. 1995; 181: 459-463.
25. Linenberger M.L. Catheter-related thrombosis: risks, diagnosis, and management. J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2006; Т. 4, 9: 889-901.
26. Randolph A.G., Cook D.J., Gonzales C.A., Pribble C.G. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters:a meta-analysis of the literature. Crit. Care Med. 1996; 24: 2053-2058.
27. Bold R.J., Winchester D.J., Madary A.R., Gregurich M.A., Mansfield P.F. Prospective, randomized trial of Doppler-assisted subclavian vein catheterization. Arch. Surg. 1998; 133: 1089-1093.